Лечение релаксации диафрагмы в Израиле

Рак и онкология

Причины релаксации диафрагмы

Причины развития релаксации диафрагмы многообразны:

  • недоразвитие диафрагмальных мышечных волокон – является причиной врожденной релаксации диафрагмы;
  • воспаление и травматизация диафрагмального нерва, инволютивные возрастные процессы – чаще всего приводят к появлению приобретенной релаксации диафрагмы;
  • воспалительная патология органов средостения и грудной клетки – становятся причиной развития вторичного ослабления диафрагмы.

Вследствие атрофических и дистрофических процессов в мышечных волокнах, сосудистой стенке, нервном аппарате диафрагмы возникают участки истончения. Высокое стояние левого купола диафрагмы обуславливает смещение в грудную полость в этих областях таких органов как желудок, селезенка, петли тонкого кишечника.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины. Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя. В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.

Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы. При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва.

Лечение релаксации диафрагмы в Израиле

Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.

  1. Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):
  • порочная закладка миотомов диафрагмы;
  • нарушения дифференцировки мышечных элементов;
  • внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.
  1. Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):
  • повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
  • повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.

Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.

Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку. Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы.

Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.). Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга.

Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.

При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.

Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы. Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника. Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.

Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.

Определение

Релаксация диафрагмы — это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.

Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы. При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов. При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.

Симптомы

Как правило, релаксация диаграммы длительное время протекает бессимптомно. Это обусловлено в основном особым расположением сердца и печени, которые не препятствуют избыточному смещению органов брюшной полости. Однако рано или поздно у больного появляются определенные жалобы, которые могут быть связаны с нарушением функционирования дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем:

  • дисфагия (затруднение при глотании);
  • рвота;
  • боли в области эпигастрия, левого подреберья;
  • расстройства стула (чаще запоры);
  • чувство тяжести в подложечной области;
  • боли в области сердца;
  • одышка при физической нагрузке;
  • нарушение сердечного ритма;
  • сердцебиение.

Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.

Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов.

Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток). Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи.

Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.

Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.

Лечение релаксации диафрагмы в Израиле

Первые признаки наличия релаксации диафрагмы специалист может заподозрить еще при проведении физикального обследования. Это в первую очередь притупление перкуторного звука при проведении перкуссии легких, выявление кишечных шумов при аускультации грудной клетки. Однако наиболее полную информацию о состоянии больного позволяет получить инструментальная диагностика:

  • рентгенография грудной клетки – обычно снимки выполняются в прямой и боковой проекциях, что позволяет выявить высокое расположение одного из куполов диафрагмы. Также нередко обнаруживаются ограничение ее подвижности, заостренных костно-диафрагмальный угол, парадоксальные движения диафрагмы. Для частичной релаксации наиболее характерно наличие выпячивания полусферической формы, имеющего четкий и ровный контур;
  • рентгенограграфия желудка, интестинография, ирриграфия – это рентгеноконтрастные исследования, которые позволяют оценить степень вовлеченности органов желудочно-кишечного тракта в патологический процесс;
  • спирометрия – эта диагностическая методика призвана оценить функциональное состояние органов дыхания. Определение показателя жизненной емкости легких красноречиво говорить о степени сдавления органов дыхания;
  • электрокардиография – изучение электрической активности сердца призвано выявить возможные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости.

Выбор метода лечения релаксации диафрагмы зависит от степени истончения ее стенки и выраженности функциональных расстройств внутренних органов. Так на начальной стадии заболевания лечение, как правило, консервативное и направлено на подавление патологических симптомов. При выраженной релаксации диафрагмы показано выполнение оперативного вмешательства. Израильские специалисты проводят высокотехнологичные операции, которые направлены на укрепление диафрагмальной стенки.

Наиболее часто оперативные вмешательства данного рода выполняются из лапаротомного доступа, однако возможно использование и малоинвазивных лапароскопической и торакоскопической методик. Грамотный подход к выбору оперативного доступа позволяет выполнить операцию в полном объеме, снизив при этом нагрузку на организм пациента.

При проведении оперативного вмешательства хирург перемещает органы брюшной полости в нормальное положение. Следующим этапом является формирование дубликатуры из тканей истонченной диафрагмы. Для получения более надежного результата израильские хирурги применяют укрепляющие синтетические материалы. После установки таких биосовместимых конструкций риск повторного развития заболевания значительно снижается.

Лечение релаксации диафрагмы в Израиле позволит вам навсегда забыть о неприятных симптомах.

Цены

Цены на лечение релаксации диафрагмы в Израиле ниже, чем в Европе, на 30-40%

Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.

Лечение релаксации диафрагмы в Израиле

У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эксудативным плевритом, непаразитарными и паразитарными кистами легкого, наддиафрагмальным абсцессом печени, диафрагмальной грыжей и т. п.

Профилактика

Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.

Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).

При решении вопроса об операции, необходимо учитывать возможное наличие тех или иных противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны общего состояния больного.

Включите эту картинку для отображения кода безопасности

При скудно выраженных клинических проявлениях, как и при бессимптомном течении заболевания, надобность в оперативном лечении отсутствует. Подобные больные, в отличие от больных с травматическими и врожденными диафрагмальными грыжами, без всякой угрозы ущемления годами могут находиться под врачебным наблюдением. В случае значительного повышения уровня стояния диафрагмы и нарастания интенсивности симптомов приходится рекомендовать больным операцию.

Больные, находящиеся под наблюдением, должны выполнять щадящий режим, устраняющий условия для излишнего повышения внутрибрюшного давления. Им следует избегать значительных физических напряжений, перееданий, следить за регулярным опорожнением кишечника и т. п.

Наталья:25.11.2018
Здравствуйте, моему сыну 4 года. Уже почти год мы переодически попадаем под капельницу с приступами вялости, многократной рвоты и боли в области пупка. В апреле 2018 нас обследовали поставили диагноз : НК 1. рефлюкс эзофагит. цекоилеальный Рефлюкс 2степени. Ацетонемическое состояние.эксткоз 1-2степени. Сопутствующие:острая трещина ануса. Сразу оговорюсь Гэрб нам поставили ещё в 2 годика, запоры и задержки стула с Рождения. Самостоятельно кишечник не опорожняется(очень редко есть позывы на самостоятельный стул) ставим свечи с глицерином, по совету врача что бы убрать внутребрюшное давление. Первая часть кала всегда с запором. Сейчас по эндоскопии эзофагида нет, но появилась кислая отрыжка, не смотря на соблюдение терапии и жёсткой диеты( безмолочка, и ничего сырого, все термически обработано). На мои вопросы что делать с запорами врачи сваливают все на диету, якобы я Ее не соблюдаю. Это не правда. Я уводилась с работы и забрала ребенка из садика только ради того что бы следить за питанием моего ребёнка. Но улучшений нет. В рацион добавили овощей. Но результат так же не появился. Анализы копрограмму оставляют желать лучшего, присутствуют:кристалы оксалатов, по этому говорят что у нас нарушен обмен веществ :мочевой кислоты и щавелевой, что якобы подтверждается высоким уровнем холестерина (5.2ммоль/л) и мочевой кислоты в крови 278-309 мне/л. Наше лечение: мотилиум 5 мл 8 недель, далее применять его только для поддержки стула. Креон 1 капсула 10000в сутки, фосфалюгель 1 чайная ложка 6 месяцев. Нексиум 5 мг 8 недель, дюфалак курс 2 месяца. Соответсвенно диета безмолочная, ограничение пуринов. Ректальные свечи облепиха натальсид. Пожалуйста рассудите что это может быть. Я как мама диету все соблюдаю, но уже без перестану пол года сидим на мотилиуме боюсь что лекарства могут и навредить при таком длительном применении. Со стулом бороться сил нет, после дюфалак появился, но пока не регулярный. Быстро устаёт.Язык сильно обложен бело-жёлтым налетом. Заранее СПАСИБО!!!

Рентген легкихДиафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа развивается вследствие дефекта диафрагмы, в результате которого в грудную полость через диафрагму проникают ткани и органы, в норме расположенные в брюшной полости. Диафрагмальные грыжи могут появляться при травматических повреждениях купола диафрагмы или его разрыва, а также в случае попадания органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные отверстия и щели в диафрагме (как правило, происходит пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Детальная диагностика травматических диафрагмальных грыж подробно описаны в отдельных статьях.

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы могут располагаться непосредственно за сердцем, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они часто не обнаруживаются, также эти грыжи могут находится несколько левее и кзади от сердечной тени. Рентгенологическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием полуокруглой формы (редко неправильно-округлой формы) с четким контуром.

Как правило, в грыже пищеводного отверстия диафрагмы определяется горизонтальный уровень жидкость/газ, который находится в желудке (рисунок 1-3, также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения» рисунок 16). Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеет контрастное исследование пищевода и желудка.

Рисунок 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке не определяются патологические изменения. Б – рентгенограмма в боковой проекции: определяется дополнительное полостное образование с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ позади сердца (см стрелки). В – контрастное исследование желудка, выполненное в положении пациента лежа: часть желудка расположена выше диафрагмы – в грудной полости

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Рисунок 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и немного левее тени сердца определяется дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ (см стрелки). Контрастное исследование желудка подтвердило расположение части желудка в грудной полости

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

На рентгенограмме может определяться высокое (выше обычного) и низкое (ниже обычного) положение диафрагмы как с одной, так и с обеих сторон. Оценивать смещение диафрагмы нужно очень внимательно, поскольку положение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, положения пациента при выполнении рентгенографии, конституциональных особенностей обследуемого.

Отметим, что при вдохе типичное место расположения правой половины диафрагмы (верхняя точка диафрагмы) находится примерно на уровне передних отрезков V-VI ребер, а левой половины диафрагмы – на одно ребро ниже. Если рентгенография выполняется в положении сидя (особенно у лиц пожилого возраста) или лежа, купола диафрагмы в норме расположены немного выше.

Патологически высокий уровень диафрагмы принято разделять на релаксацию и элевацию диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, характеризующееся потерей тонуса диафрагмы, в результате чего она смещается вверх, достигая уровня переднего отрезка II-IV ребра. Причиной такого смещения может быть воспалительное, травматическое, инфекционное, токсическое поражение тканей самой диафрагмы, а также в результате поражения диафрагмального нерва (например, в результате повреждения нерва при полостных хирургических операциях, прорастание нерва опухолью пищевода или легкого и др).

При релаксации диафрагмы ее подвижность во время дыхательного акта резко ограничивается или становится парадоксальной (купол диафрагмы при вдохе смещается вверх, при выдохе – вниз). Такую релаксацию диафрагмы обозначают термином «полная релаксация». В случае травматического поражения диафрагмы, помимо ее релаксации, на рентгенограмме определяют наличие деформации и степень четкости ее контуров.

Отметим, что в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику релаксации диафрагмы с наддиафрагмальным плевральным выпотом (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» рисунок 7).Элевация диафрагмы – высокое расположение диафрагмы, обусловленное патологическими процессами в брюшной полости, такими как асцит (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18), перитонит, объемные образования брюшной полости, поддиафрагмальном абсцессе, спленомегалия, гепатомегалия, метеоризм и др.

Высокое положение диафрагмы может быть обусловлено изменениями в легких. Например, при ограничении подвижности диафрагмы, обусловленного вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры (тромбоэмболия легочной артерии, нижнедолевая пневмония). Также положение диафрагмы может повышаться после пневмоэктомии или при уменьшении объема легкого (в результате резекции доли легкого, ателектаза и др).

Высокое положение диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 4. Высокое положение диафрагмы с обеих сторон (на уровне передних отрезков III-IV ребер). Состояние обусловлено нарушением функций дыхательной мускулатуры у больного с неврологической патологией. В проекции трахеи отмечается трахеостомическая трубка

В случае высокого расположения диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легких могут обнаруживаться дисковидные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18).

Ограниченная (частичная) релаксация диафрагмы – выпячивание части диафрагмы (часто определяется справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы). В этом случае релаксированная часть диафрагмы определяется как однородная тень полуовальной формы с ровным, четким контуром, широкое основание тени обращено вниз.

Отметим, что в протоколе рентгенологического исследования нужно отмечать факт «высокого положения диафрагмы», при этом обязательно указывать уровень смещения диафрагмы и характер смещения (односторонний или двусторонний). Это необходимо делать потому, что с помощью только рентгенографии часто невозможно точно определить, обнаружена релаксация или элевация диафрагмы. Обратим внимание, что частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, поскольку имеет характерные признаки.

Одностороннее низкое расположение диафрагмы редко определяется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум»). Отметим, что низкое расположение диафрагмы часто сочетается с уплощением куполов диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно при обструктивных нарушениях вентиляции легких при хронической обструктивной болезни (ХОБЛ) с эмфиземой легких (см статью «Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких» рисунки 1-3). Также двустороннее низкое расположение диафрагмы может обнаруживаться во время приступов бронхиальной астмы.

Пневмоперитонеум – поддиафрагмальное скопление воздуха в брюшной полости, часто обусловленное перфорацией полого органа брюшной полости, также отмечается после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Рентгенологическая картина пневмоперитонеума характеризуется полосками воздуха в виде серповидных просветлений.

Синдром Хилаидити (интерпозиция толстой кишки) – состояние, при котором правая часть ободочной кишки расположена между печенью и правым куполом диафрагмы. Отметим, что синдром Хилаидити необходимо дифференцировать со скоплением свободного воздуха в брюшной полости. Так, на фоне просветления, образованного воздухом в толстой кишке, определяются гаустры – это главное отличие от пневмоперитонеума.

В норме под куполом диафрагмы слева определяется газовый пузырь желудка. Дифференциация газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева, как правило, не вызывает затруднений – газовый пузырь желудка не имеет серповидную форму, поскольку в желудке содержится жидкость, то есть, в норме под диафрагмой слева определяется горизонтальный уровень жидкость/газ в желудке.

При пневмоперитонеуме свободный газ обычно определяется одновременно под левым и правым куполом диафрагмы. Если возникают трудности в диагностике, чтобы исключить наличие свободного воздуха под диафрагмой в брюшной полости слева, необходимо провести пероральное контрастирование желудка (путем введения водорастворимого контраста!).

Пневмогидроперитонеум – наличие горизонтального уровня жидкость/газ под правым куполом диафрагмы (рисунок 5). Пневмогидроперитонеум – патологический признак (может возникать, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Пневмогидроперитонеум

https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk

Рисунок 5. Пневмогидроперитонеум. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Под правым куполом диафрагмы в брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкость/газ. Диафрагма расположена выше обычного

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».

Оцените статью
Медицинский блог